Toestemmingsformulier piercing

Toestemmingsformulier Piercing

Toestemmingsformulier piercing (#4)

Ondergetekende, (naam):

Adres

Postcode

Stad

Geboortedatum

Verklaart hierbij het volgende:

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
Ik ben geattendeerd op de risico’s op infecties en andere complicaties bij het piercen.
Ik ben geattendeerd op de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
Instructies over de nazorg van mijn piercing zijn te vinden op www.maisondelphine.be. Nadat ik gepierced ben ontvang ik deze schriftelijk en worden deze mondeling toegelicht.
Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van: (aanvinken wat van toepassing is)

Hemofilie

Chronische huidziekte

Het aanbrengen van een piercing wordt sterk afgeraden als één of meerdere keren 'wel' van toepassing is.

Contactallergie

Diabetes

Immuunstoornis

Hart en vaatafwijkingen

ID-nr. wettige vertegenwoordiger:

ID-nr. klant:

Naam wettige vertegenwoordiger

Datum van vandaag

Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de overheid worden ingezien. Door ondertekening van dit formulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Maison Delphine. Op verzoek ontvang ik een kopie van dit toestemmingsformulier.

Toestemmingsformulier piercing