Verklaart hierbij het volgende:

• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
• Ik ben geattendeerd op de risico’s op infecties en andere complicaties bij het piercen.
• Ik ben geattendeerd op de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Instructies over de nazorg van mijn piercing zijn te vinden op www.maisondelphine.be. Nadat ik gepierced ben ontvang ik deze schriftelijk en worden deze mondeling toegelicht.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.