Toestemmingsformulier Plasmalift TOESTEMMINGSFORMULIER PLASMALIFT (#5)Naam:AdresPostcodeStadGeboortedatumVerklaart hierbij het volgende: - Ik ben persoonlijk geadviseerd door de specialist over het type, soort en doel van de behandeling en heb al de nodige informatie gekregen ivm de behandeling en de procedure. - Ik ben grondig geïnformeerd over de vereiste verzorging achteraf als ook de nodige bescherming tegen de zon voor en na de behandeling en ga deze ook opvolgen zoals mij is verteld. Ik ben hiervoor zelf volledig verantwoordelijk voor. - Ik ben gewezen op mogelijke complicaties voor en na de behandeling. - Mijn persoonlijke situatie is voldoende besproken net zoals de realistische behandelingsresultaten.Bent u HIV positief? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeBent u of wordt u behandeld met een cortisone crème tijdens de behandeling? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeLijdt u aan hartproblemen? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeID-nr. wettige vertegenwoordiger: Heeft u een pacemaker? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeBent u allergisch? Zo ja aan wat? Gebruikt u bloedverdunners? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeHeeft u suikerziekte? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeHeelt u huid slecht? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeHeet u een koortslip of ooit één gehad? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeHeeft u ooit een besmettelijke ziekte gehad? Zo ja de welke? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeBent u zwanger? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeGeeft u borstvoeding? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeU heeft al de vragen naar volledige waarheid ingevuld? (aanvinken wat van toepassing is) Ja NeeWenst u een allergietest voor de oppervlakte verdoving? (aanvinken wat van toepassing is) Ja Nee - Ik ben mij er van bewust dat een garantie voor de resultaten van de behandeling niet kan worden gegeven. Ik ben geïnformeerd over de noodzaak van aanvullende behandelingen, die wellicht nodig zijn om de gewenste resultaten te bereiken.- Ik heb voldoende tijd en gelegenheid gekregen om over mijn beslissing na te denken en ik heb geen verdere vragen meer. Al mijn vragen werden beantwoord en ik heb alles grondig begrepen.- Ik zal de instructies van de nazorg opvolgen en ben hiervoor zelf verantwoordelijk.- Ik geef wel/geen toestemming om genomen beeldmateriaal te gebruiken op verschillende website’s, social media accounts en advertenties.Indienen
